O uso de dispositivos instrumentais na fisioterapia é promissor, sobretudo no manejo dos indivíduos com Fibrose Cística que se beneficiam, além dos mecanismos terapêuticos de ação de cada um, da promoção da individualidade e independência. Apesar dos efeitos apresentados pela literatura, pode haver preferências individuais em relação à cada dispositivo, conforme as circunstâncias, incluindo estágios de desenvolvimento, sintomas pulmonares e alteração da função pulmonar ao longo do tempo.

 

Conheça os principais dispositivos instrumentais utilizados na Fisioterapia Respiratória:

 

  1. DISPOSITIVOS OSCILATÓRIOS DE ALTA FREQUÊNCIA 

São os dispositivos que envolvem oscilações, sejam elas intratorácicas (dispositivos orais) ou extratorácicas (dispositivos externos acoplados à parede torácica). Esses dispositivos promovem oscilações na via aérea, favorecendo a depuração brônquica, devido à alterações na reologia do muco, que se torna mais fluido para eliminação. Estão indicados mediante capacidade de compreensão e colaboração do indivíduo para execução. 

 

    1.  Oscilação oral de alta frequência

Os dispositivos intratorácicos, utilizados por via oral, incluem: o Flutter®, Acapella® e Shaker®, sendo este último produzido nacionalmente, com menor custo para aquisição.

O Flutter® e Shaker® são dispositivos plásticos, contendo uma esfera metálica, a qual é deslocada e oscila conforme o fluxo expiratório do paciente. Enquanto o Flutter®  é composto por uma única peça, o Shaker® possui peças que permitem encaixe diversificado, como o bocal, que pode ser modificado de acordo com o posicionamento do indivíduo, mas sempre mantendo-se o cone e a esfera posicionados para cima. O princípio de ação é comum aos dois dispositivos, e envolve: variações de pressão positiva expiratória (PEP), acelerações de fluxo expiratório e oscilações nas vias aéreas, com consequente mobilização e eliminação de secreções pulmonares. Ainda, a PEP gerada evita o colapso das vias aérea, com diminuição do aprisionamento de ar. O Acapella® possui duas peças magnéticas em seu interior e, por meiode atração magnética, combina efeitos da oscilação oral de alta frequência com a PEP. Ele não depende de um posicionamento específico

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De maneira geral, em uma sessão de fisioterapia respiratória utilizando esses dispositivos indica-se a execução de séries com 5 a 10 repetiçõe, que podem ser finalizadas com huffing para expectoração. Recomenda-se também realizar exercícios respiratórios entre cada série, para evitar o cansaço. A sessão pode durar aproximadamente 20 minutos, dependendo da quantidade de secreção e disposição do paciente. 

 

  1.  Oscilação de alta frequência da parede torácica (colete vest)

São dispositivos extratorácicos de oscilações de alta frequência o; colete SmartVest®, Incourage® ou Vest®,, por exemplo, utilizados da faixa etária pediátrica até a fase adulta. Nesses dispositivos, as oscilações são aplicadas na parede torácica, por meio do colete inflável que a envolve, sendo ele conectado a um propulsor que vibra em diversas frequências (Hz). A frequência é determinada de acordo com o quadro clínico e conforto do paciente. Dessa forma, esse sistema atua passivamente no auxílio para remoção das secreções pulmonares, deslocando-as da periferia para as vias áreas centrais, para sua eliminação pela tosse. Em fibrose cística (FC), a literatura relata o uso do colete entre 10 a 20 minutos, cerca de 2 a 4 vezes ao dia.

Em alguns países, esse dispositivo é utilizado como terapia de rotina em FC. Mas devido alto custo, essa não é uma realidade mundial. No entanto, existem outras possibilidades terapêuticas efetivas, como a máscara de PEP, com custo-benefício mais compatíveis com a realidade das famílias. 

 

  1. MÁSCARA DE PEP 

 

A pressão expiratória positiva (PEP) gera uma pressão negativa na vias aéreas durante a expiração, aumentando a pressão do gás atrás do muco, por meio da ventilação colateral, e também aumentando temporariamente a capacidade residual funcional (CRF). Sendo assim, dispositivos com PEP auxiliam a depuração mucociliar, bem como a ventilação da via aérea.

 

A máscara de PEP é uma opção de tratamento autoadministrável, que proporciona autonomia e independência ao paciente no manejo da FC. Para utilizá-la, o paciente deve estar sentado em uma cadeira, com as costas eretas e apoiadas no encosto e deve acoplar a máscara no nariz. O uso do dispositivo consiste em respirar na máscara facial com sistema fechado para impedir o vazamento de ar pelas vias aéreas superiores e pela boca. A PEP criada varia de 10 a 20 cmH20, podendo ser realizada em uma frequência de 12 a 15 respirações (inspiração e expiração). Ao final, o paciente deve retirar a máscara do rosto e realizar 3 huffings para eliminar a secreção mobilizada pela máscara.

Um estudo canadense avaliou a máscara de PEP em pacientes com FC acima de 6 anos (Thorax,2013), e esta mostrou-se mais efetiva no controle de exacerbações pulmonares, em comparação ao um colete de oscilação de alta frequência da parede torácica

  1. PEP SUBAQUÁTICO

.A PEP Subaquática, também conhecida como PEP Selo D´água, é uma alternativa de dispositivo com PEP, também com o objetivo de melhorar a ventilação pulmonar (entrada e saída de ar) e auxiliar na remoção de secreção. É um dispositivo mais econômico e sustentável, já que são utilizados materiais recicláveis para sua elaboração, e pode ser utilizada por crianças e adultos.

        Os materiais usados para sua confecção incluem: uma garrafa pet de pelo menos 1 litro, uma mangueira com diâmetro de 8 mm e água (mais informações acessar o instagram do Brincando de Respirar (@brincandoudesc). Deve-se encher a garrafa de água, sendo que cada centímetro de água equivale a uma pressão, ou seja, ao imergir cerca de 10cm da mangueira na água , se obtém uma pressão de 10cmH2O.

Para sua utilização, o indivíduo deve realizar uma inspiração profunda pelo nariz e, em seguida, realizar uma expiração soprando pela mangueira do dispositivo da PEP Subaquática, de forma que a água do recipiente comece a borbulhar. Pode ser realizado o mesmo número de repetições que a máscara de PEP, de 12 a 15 repetições. Quanto a pressão, o ideal é iniciar com 5cmH20 e aumentar gradualmente até 10cmH2O para crianças, e 20cmH20 para adultos, sempre respeitando a tolerância de cada indivíduo.

A PEP subaquática com 10 cm de coluna d'água parece apresentar uma pressão expiratória média de 11,7cmH2O e uma pressão positiva no final da expiração de 9,5 cmH2O, o que sugere uma ação pressórica na fase expiratória compatível com o objetivo proposto pelo dispositivo, segundo estudo de 2007 (Respiratory Care, 20017). 

  

 

  1. VIBRAÇÃO MECÂNICA 

A vibração é uma técnica de higiene brônquica que tem como objetivo mobilizar secreções na árvore brônquica em direção aos brônquios de maior calibre, visando a expulsão de secreções. A ação da vibração (5 a 20 Hz) sobre a parede torácica melhora a depuração mucociliar traqueobrônquica, modificando as propriedades intrínsecas do muco brônquico, diminuindo a sua viscosidade por meio do efeito tixotrópico. Essas modificações na reologia do muco facilitam seu transporte pela atividade ciliar e pela tosse. O aumento da depuração brônquica é observado principalmente nas frequências de 13Hz, que coincide com a frequência natural dos batimentos ciliares. Os vibradores mecânicos estimulam a depuração mucociliar a uma frequência de 5 a 17Hz, apresentam uma ação localizada, podendo ser aplicada com movimentos oscilatórios sobre o tórax, com cuidado nas regiões de proeminência óssea.

As vibrações podem constituir um coadjuvante na desobstrução de vias aéreas proximais, principalmente quando a consistência da secreção é mais espessa e de difícil mobilização. Não está indicada no enfisema subcutâneo, feridas, queimaduras e infecções cutâneas, osteoporose e osteomielite costais, hemorragia pulmonar, tuberculose, broncoespasmo, presença de marcapasso subcutâneo. Também não deve ser realizada nos lactentes de menos de 3 meses de idade.

Além de auxiliar na depuração da secreção pulmonar, as vibrações mecânicas de 15 a 65Hz apresentam um efeito interessante sobre o relaxamento muscular. Na frequência de 50Hz pode auxiliar na diminuição da frequência respiratória e aumentar o volume corrente, por efeito de relaxamento dos músculos respiratórios. A vibração também pode induzir a uma sensação de bem estar geral, podendo levar a uma redução da sensação de dispneia.

 

  1. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA  

 

A Ventilação Não-Invasiva (VNI) se refere a todos os tipos de ventilação não invasivas com pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas (BIPAP) e pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). O uso de VNI oferece ao indivíduo com FC a oportunidade de aumentar sua capacidade respiratória funcional, devido a redução do trabalho respiratório. Isso porque, seu uso oferece uma combinação de assistência inspiratória com expiratória, o que diminui o desconforto respiratório.  Os dispositivos de VNI com dois níveis pressóricos são os mais indicados na FC.

Segundo a Recomendação Brasileira de Fisioterapia na Fibrose Cística (Assobrafir Ciência, 2019), a VNI é uma possibilidade terapêutica utilizada conjunta com as técnicas de remoção de secreção, com uso antes ou durante a fisioterapia respiratória. Seu uso é recomendado principalmente para aqueles indivíduos que apresentam muito cansaço e dispneia durante a realização das técnicas fisioterapêuticas, pelo aumento de demanda ventilatória e alterações nas trocas gasosas. Nesse contexto, a VNI amenizaria a sobrecarga dos músculos respiratórios, promovendo maior eficácia da remoção de secreção com menos dispneia e dessaturação. Em situações de exacerbação pulmonar, a VNI também é recomendada e está associada a melhora da função pulmonar, força muscular respiratória e sensação de fadiga.

Contudo, no cenário do manejo da FC, a VNI é bastante associada a ser uma “ponte para transplante” para retroceder a progressão da insuficiência respiratória e estabilização da função pulmonar, em pacientes com doença pulmonar avançada. Porém, diante dos benefícios supracitados, e pela possibilidade de se inserir a VNI como coadjuvante da fisioterapia respiratória, sua indicação e uso precoces já tem sido conduta de alguns fisioterapeutas durante as terapias.    

 

  1. ESPIROMETRIA DE INCENTIVO (Respiron®/Voldyne®)

A espirometria de incentivo é realizada por meio de um dispositivo que fornece feedback visual quando o paciente inspira em um fluxo ou volume pré-determinado, e mantém a insuflação por pelo menos 5 segundos, otimizando a ventilação pulmonar. Esse dispositivo foi desenvolvido para indicação principalmente em pós operatório de cirurgias torácicas e abdominais altas, com o objetivo de diminuir o risco de complicações respiratórias, por promover a prevenção de situações como atelectasias e hipoventilação. Sendo assim, está indicada mediante a presença de alguma dessas situações no indivíduo com FC. É um dispositivo que deve ser indicado por um profissional fisioterapeuta, uma vez que apresenta restrições e precauções, pois pode acarretar hiperventilação, possibilidade de barotrauma em pulmão enfisematoso ou bronquiectásico, broncoespasmo, aprisionamento aéreo e dispneia. 

Voldyne® e Respiron® são alguns dos dispositivos disponíveis no mercado. Eles apresentam mecanismos diferentes de acionamento e de feedback, e respostas fisiológicas distintas. O Voldyne® é classificado como um dispositivo volume-dependente, exibindo informações acerca do volume alcançado pelo paciente durante a inspiração máxima sustentada. O paciente realiza uma inspiração até o volume já marcado no aparelho. Por ser a volume, esse dispositivo parece superior aos dispositivos a fluxo, uma vez que promove um padrão respiratório mais eficaz na prevenção de complicações pulmonares pós operatórias, ou seja, um padrão respiratório predominantemente abdominal com tempo inspiratório superior ao obtido com os espirômetros a fluxo. Associado a isso, há uma menor sobrecarga de músculos torácicos, o que implica em maior conforto e segurança aos pacientes. 

O Respiron® permite inferir o fluxo gerado pelo esforço inspiratório, por meio da elevação das 3 esferas que o compõem, sequencialmente, a depender do grau de dificuldade graduado no aparelho. 

Para sua realização, o indivíduo deve estar sentado, com os cotovelos apoiados e o bocal preso nos lábios e entre os dentes. Orienta-se que se realize a inspiração de forma lenta e sustentada, por cerca de 8 a 10 respirações, relaxando a região dos ombros e pescoço. Deve-se lembrar de descansar entre as repetições, e reavaliar a necessidade de alguma modificação na terapia. Intercalar com respirações diafragmáticas cada série também é indicado, assim como interromper o uso no caso de tontura ou dor de cabeça. O número de séries deve ser indicação do fisioterapeuta, que ira avaliar cada caso, individualmente.  

Após o uso desse dispositivo, sempre fazer a higienização do bocal e da mangueira com sabão e água corrente. 

 

                  Respiron                                                           Voldyne     


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